：：：牙病患者函诊表：：：
姓名：
性别：
年龄：
电话：
详细地址：
邮编：
发病时间：
诊断结果：
曾经何医院治疗：
用何药物：
肠胃如何：
对何药物过敏：
症状及位置：
有无出血、脓肿、萎缩、松动、变形等症状、疼痛程度、有无龋牙。
左上牙
左下牙
上门牙
下门牙
右上牙
右下牙
备注
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谢谢您的支持
：：：三叉神经痛患者函诊表：：：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
单位：
电话：
详细地址：
邮编：
最初发病时间：
疼痛症状：
发
病
部
位
右侧眼支（第Ⅰ支）
右侧上额脸中间（第Ⅱ支）
右侧下颌（第Ⅲ支）
左侧眼支（第Ⅰ支）
左侧上额脸中间（第Ⅱ支）
左侧下颌（第Ⅲ支）
基
本
情
况
曾何医院诊断
曾用治疗方法
有无过敏史
有无慢性疾病
肠胃如何
喜食冷、热食
有无便秘（及其它）
备注
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单位：太原中医三叉神经牙病专科门诊部
咨询电话：0351—4176630 4191190
邮编：030001 地址：山西太原青年路东街8号
乘车路线：从火车站乘11路汽车，广场乘103路电车并西商场下车往西公安迎泽分局对面
电子邮箱：
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